<Variable>Prénom Nom</Variable>

<Variable>Adresse personnelle</Variable>

<Variable>Fonction</Variable>

<Variable>Destinataire</Variable>

<Variable>Adresse du destinataire</Variable>

<Variable>Commune</Variable>, le <Variable>date</Variable>

<span class="miseenevidence">(Lettre recommandée avec AR ou remise en main propre contre décharge)</span>

Objet : demande de congé de solidarité familiale

<Variable>Madame</Variable> / <Variable>Monsieur</Variable> / <Variable>Qualité</Variable>,

Je vous informe de mon intention de prendre un congé de solidarité familiale, prévu par les articles L3142-6 à L3142-13 du code du travail, pour assister un proche en fin de vie.

Je souhaite bénéficier de ce congé à compter du <Variable>date</Variable>, sous la forme de [soit d'une période continue, soit d'une période fractionnée, soit d'activité à temps partiel (à préciser, dans chaque cas)].

Vous trouverez ci-joint à cette demande le certificat médical attestant de l'état de santé de la personne en fin de vie que je souhaite assister.

Je vous prie d'agréer l'expression de mes salutations distinguées.

<Variable>Signature</Variable>